【要闻】开县井喷事故再调查:18小时现场到底发生了什么

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重庆市公安局项目民警对相关领域标准、专业书籍、规章制度、专家调查记录等资料进行1000余份、10000余页调查，从中收集300余份、5000余页有关案件的资料。 调查访问了260多人，形成了笔录100多人，事件13天后得出的结论使人们感到沉重

已成为拆下止回阀、压缩灌流次数、减少安全设备、节约价格的惯例

在现场恐慌中，至少忽略了1小时17分钟点火的最佳时机

至少有四次点火机会被指挥否决了

生命和财产之间到底有什么重要，成了难以选择的问题

在18小时的恐慌、犹豫和延期中，有243人死亡

本刊记者/邹辉范莹(来自重庆)

2004年春节，重庆开县对“1223”川东油气田特大井喷事故的受灾者来说是特别的“年”。 他们平息悲伤，点燃爆竹，祭奠死于事故的朋友和家人，同时祈祷燃烧的烟花能消除倒霉，恢复失去的幸福。

成都北约30公里，四川石油管理局钻井技术研究院位于这里的广汉市，研究院对面是宿舍区，林立着30多个宿舍。 采掘院定向井中心工程师王建东一家住在这里。

春节前夕1月18日，记者来到这里，一位邻居告诉记者王建东家没有人。 事故发生后，王建东回来了一次，第二天被要求回重庆接受调查，之后就没有回来了。 国王的妻子也去了重庆的律师。

实际上，1月2日王建东被警察监视居住，呆在重庆市万州区的看守所。 他也是243人死亡的井喷事故发生后首次正式被捕的负责人。

但这一天，记者还是遇到了国王的妻子。 她齐颜，彬彬有礼，坚决拒绝了记者的采访要求。 同样的态度来自钻井院，这里的人告诉记者，采访需要在成都找四川石油管理局。 但是石油部门依然保持沉默。

节约价格领域的惯例

3岁的王建东来自石油老家，父母、继父母、妻子都是石油系统的人。 1991年毕业于西南石油学院钻井专业后，就职于钻井院，1998年晋升工程师，在西南石油学院上研究生课。 他据定向井中心的同事说，根据国王的知识和经验，胜任罗家16h井的工作不应该有问题。

王建东在井喷发生前拆下钻头单元的止回阀，被指责导致井喷失控。 但是，他不同意这个指控。 “大家平时这样做，卸下扣子就可以延长钻头的寿命”王建东和四川石油管理局川东钻井企业钻井二企业12支企业的技术人员宋涛在审判中对干警这样说。

王建东被警察认定为开县罗家16h现场集团负责人，他的同事让记者在一个气井钻井过程中，需要钻井、井、轨迹控制、灌浆等多支团队的协同工作，他们作为乙方与甲方中国石油天然气股份有限公司西南油气田分企业承包

实际上，罗家16h矿山员工属于四川石油管理局钻井技术研究院、四川石油管理局川东钻井企业钻井二企业12支队伍和四川石油管理局川东钻井企业地质服务企业三个单位。 三家企业共同隶属于四川石油管理局，但比较独立。

王建东所在的钻井院定向井中心在这个项目中负责钻井轨迹控制，带领三名技术和员工来到开县现场。

根据重庆开县公安局的《要求批准逮捕证》，2003年12月20日，在16h井现场，定向井中心现场组的地面监视系统无法接收到来自井下倾斜仪的信号，王建东认为倾斜仪可能破损。 第二天下午，王建东和同事刘易思、张帆、唐梁拆下650mwd测量仪后，发现确实破损，准备更换qdt测量仪，qdt测量仪不需要安装回流阀，需要拆下钻头内的回流阀。 这时，钻井二企业12支技术人员宋涛没有异议。 王建东等人换上了qdt斜仪。

那天晚上19点30分左右，宋涛在班前会议上指示那天晚上20点换班的工人拆卸复压阀。 21点左右，王建东去钻台检查钻头时，发现逆压阀还没有卸下，问宋涛，宋说安排工人卸下逆压阀。 王建东回到钻台，命令班上的副司钻陈兵卸下背压阀，陈兵安排工人刘彬和乐华卸下背压阀。

但是，在2003年9月28日召开的现场会议上进行的规定中，第一条是从挖掘油气层前到挖掘作业结束，必须始终在钻头上安装内防喷(包括钻头内复压阀和钻头上下塞)。 宋涛参加了这次会议，知道了会议对安装复压阀的特别要求。

根据国务院事故调查专家小组《川东钻井企业“1223”关于井喷特大事故原因的专家鉴定报告书》，“在12月21日卸钻的钻机中，相关人员去除了止回阀，明确了“罗家16h井钻井油气层现场的办公室要求” ”。 在《川东钻井企业“1223”井喷特大事故调查组技术报告书》中，对于井喷事故原因的分解，他也指出:“钻井开始时，无法控制钻杆内，井喷发展成了井喷失控。”

王建东为什么要多次拆卸复压阀呢？ 他说他接受审判时是为了保护钻头的安全。 国王的同事告诉记者，被16h井采用的钻头价值很高，仅一套mwd (无线钻头测量仪)就价值1500万元，是从美国进口的。 但他不认为国王要求卸下背压阀是为了保护钻头。 据该工程师介绍，由于mwd (无线钻头测定器)装有发电机，因此为了防止放电起火，需要复压阀。 之后，更换的有线钻头测定器上没有发电机，所以不用安装复压阀。 他说以前在其他井中的大部分操作也是如此。

钻井12队队长吴斌也明显无视了问题的严重性。 据警察调查，12月22日8点，吴斌来到工人值班室调查12月21日16:0012月22日8:00工人就业状况的班报告，正好班报告未被本队技术人员报告到钻井二企业调度室。 后来，吴斌做了其他事情也没有去看班里的报告，所以很快就发现倒车阀被拆了。

12月23日8点左右，吴斌从班报告书的记录中发现钻头单元中的逆压阀被拆下后，向宋涛询问了原因。 逆压阀的拆卸是严重违反的，在知道会引起井喷事故的情况下，吴斌没有立即向上级部门报告这件事，也没有采取任何补偿措施，事故的危险性没有及时消除。

警察认为拆卸止回阀是井喷失控的主要原因。 “钻头的组合不会带回去夹阀。 如果钻头单元有复压阀，井喷时井内的液体、气体不会从钻头的水眼喷出。 开放喷出线，关闭防喷出器，可以正常喷出。 ”。

王建东、宋涛和吴斌被认为应该为此负责。

一连串的无视

川东钻井企业钻井二企业12支副司钻，26岁的向一明也对警察表示不满。 罗家16h井钻井过程中，他和工人们各注入6柱钻井液，降低了井内的液压。 公司规定每3~5柱注入钻井液，每3柱填充罗家16h这样的高含硫天然气井。

但是接受审判时，向一明认为他的操作“不普通”，同行中很少有人严格遵守规则。 一个石油系统的人告诉记者目的很简单，是为了节约价格。

另一人为此需要负责的是川东钻井企业30岁的记录井工肖先素，事故发生时，肖先素值班，负责钻井作业的监视。 事故当天晚上6点40分至7点40分，记录显示已有9柱钻井液未注入泥土的严重违反行为，但肖先素未及时发现，发现后也未提出警告纠正。

这些做法的结果，根据事故专家小组的鉴定报告，“钻井中有违规操作，钻井液注入不符合规定”是引起溢出、导致井喷的主要因素。

卸下止回阀，减少灌流次数被认为是井喷发生和灾害的直接原因，除了员工失职外，业界相关人员指出共同的诱因之一是节约价格。 几个负责人平均审问他们的干警说，罗家16h矿是川东钻井企业挖掘两家企业12支队伍承包的，为了获利，当然必须节约开支。 这已经是行内人人都知道的秘密了。

12月23日下午21点50分左右，当时井深4049.68米，挖掘到195.31米。 罗家h井发现了溢流，值班人员没有成功夺取逆压阀和顶驱。 关闭防喷器也无法控制，井喷终于失控了。

错过的最佳时机

在这次事故中，井队队长吴斌一定是个悲剧人物。 井喷发生后，目击者带着部下三次冲进井台，关闭了阀门，但没有成功。 在绝望中，这位39岁的男人跪在地上大声吼叫，但无法阻止含有高浓度硫化氢的天然气喷出。

但是，这些“勇敢”的行为并不能代替准备好的预案和有序的现场指挥。 某当事人的回忆是井喷后“完全失去控制”“完全混乱”。 据专家分析，井喷刚发生就可以组织点火一个多小时，但这个最佳时机在混乱中错过了，最终造成了很大的死伤者。

据调查，井喷事故发生后，施工者很慌张，因此在取出钻杆之前将平板压在井口上，压平了平板。 硫化氢有很强的腐蚀性，所以钻杆掉在井口，井口基本被推，但有两个漏气孔，气体排放量少。 这时，可以打开两侧的喷雾线点火，降低硫化氢的浓度。

国务院专家小组在鉴定报告中指出，从22:03井口失控到23:20井场泥停泵，“时间至少在1小时17分钟以上，天然气浓度没有达到天然气空气混合比和硫化氢空气混合比的爆炸极限，足以组织喷雾点火。 ”。

但在此期间，吴斌组织井队人员冒险，但没有立即组织喷射点火。 避难后，为了监视井口的喷射状况，配备了人员，没有检测井口的有害气体浓度。 因此，无法明确喷射点火时间，没有向上级指示喷射点火。

谁来做决定

在这个过程和之后的10余小时内，川东钻井企业副总裁、总工程师、企业紧急指挥中心主任吴华也有了多次机会。 如果他拉了其中一个，死亡人数很可能不是243人。

那天晚上22点13分，在重庆的吴华接到井喷现场的紧急电话，带领团队从重庆出发前往事故现场。

据警察说，24日上午30分钟，先赶到的钻井二企业主任工程师曾伟到达高桥后，吴斌指示可否喷雾点火。 曾伟上午1点左右，指示中途向吴华喷火，吴认为点火会引爆井场，回答说不同意点火。

24日上午10点30分左右，吴到达了离事故现场500米左右的高桥町，但不进行事故井场的勘查和专家的勘查，及时明确事故井场的天然气、硫化氢和空气的混合比是否达到了爆炸限度，含有高浓度的硫化氢

24日11点左右，吴华得知硫化氢中毒死亡，但还没有果断做出决定。

之后，罗家16h井副队长崔龙在执行搜索救援任务的时候，意外地发现井口停了下来。 崔先生对警察说:“早上9点左右，第三次进入晓阳村时，感觉井喷音变小了。” “上午12点左右，第一目的是去小学看有无学生，但当时喷雾停止，煤气在喷雾生产线上喷出。 ”。

这时吴华才去了现场，勘查后决定点火，硫化氢燃烧后终于解除了对生命的威胁。

其实这是“意外”收获的点火时期，现在如果没有崔龙的意外发现，很难推测点火会推迟到什么时候。 另外，点火时距事故发生18小时。

根据国务院专家调查组的事故鉴定报告，“川东钻井企业及相关决定者不能尽快做出决定和确定是否应该对本井采取点火措施阻止硫化氢气体扩散问题的指令，这是事故扩大的原因。”

警察也认为，事故现场的应急决定、指挥家吴华因含有高浓度硫化氢的天然气喷出扩散，死伤者增加，导致243人死亡和特大财产损失，负有一定的责任。

但是吴华在审判中为自己辩护，他刚不同意点火，担心井场爆炸，造成了很大的损失。 之后到达高桥町不能马上进入事故井场是因为当时没有防护服，硫化氢浓度相当高，进入后凶多吉少。

在川东钻井企业应急作业手册应急指挥决策的基本中，对应急指挥人员作出了“随时掌握现场动态，控制事态迅速发展，考虑损益风险决定立即判断”的规定，但这种“损益风险”对吴斌来说确实是托 四川石油局的一位工程师告诉记者，点燃气井使其爆炸，这种投资数亿元的气井有可能被废弃。

四川石油管理局的员工都不会忘记前辈的荣耀。 1966年6月21日，该局32111钻井队在四川省合江塘河结构上打了第一口产量大、压力高的天然气井。 6月22日凌晨1点，这口井突然发生井喷，燃烧形成宽50多米、高30多米的大火海，整个大气层面临破坏的危险。 但是，值班人员一直坚守岗位，直到在火海中屏住呼吸。 其他人盖着湿被子往里面走。 经过30分钟的生死战斗，油井得到保护，32111钻井队有6人死亡，21人受伤。

给记者讲这个故事时，这个工程师对记者说，石油系统一直在进行半军事化管理。 他们年轻时接受的教育，是为了保护国家财产，有时牺牲自己的生命。 因此，用火烧毁巨额的国家财产，因为现场指挥谁也不能说能承担这个责任。

但是，时代在变化，生命和财产哪个更重，这个时候似乎不再成为权衡的难题。

另外，缺乏应急措施和应急指挥责任的模糊性是导致现场人员优柔寡断的制度的原因。 重庆市公安局刑事总队副总队长、专业组组长罗红告诉记者，他们在事件中调查了所有公司的规范和领域标准，只看到了“在什么情况下可以点火”的规定，但看不到什么水平的领导人有权做出决定。 因此，点火的要求依次向各级领导报告，直到救援人员意外地发现井喷自动停止为止，点火的准备才开始。

宝贵的10个多小时在阶段性的指示中流逝，许多生命永远过去了。