东莞:重大疾病保险还是明年引入商业保险

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重大疾病医疗保险(以下简称大病医疗保险)政策明年可能调整。近日，市社保局发布的《东莞市重大疾病医疗保险办法(征求意见稿)》提出，可以将重大疾病保险引入商业保险机构，通过招投标方式参与服务的办理，与原政策相比，差异最大。

支付限额由投保时间决定

根据征求意见稿，只要是在东莞参加基本社会医疗保险的参保人员，就可以同时享受大病医疗保险待遇；未参加社会基本医疗保险的参保人员不能单独参加大病医疗保险。

大病医疗保险的起付标准为35000元，与现行标准一致。参保人当年支付的符合规定的医疗费用(包括住院和特定门诊费用)由大病医疗保险基金按规定支付。

保险期间的年度最高支付限额根据被保险人的连续投保支付时间确定，支付限额在10万元至30万元之间，分为五个等级。

引入商业保险机构参与

值得一提的是，此次发布的征求意见稿明确提出，可以通过服务招标的方式将大病保险引入商业保险机构参与经办服务，采购招标按照政府采购相关规定执行。购买大病医疗保险服务的费用不得超过大病医疗保险基金当期收入的3%，所需资金从当期大病医疗保险基金中提取。

商业保险机构应当按照合同约定提供服务，合同期限原则上为3年。商业保险机构不履行协议的，应当承担违约责任；情节严重的，可以终止协议，并全额收回购买大病保险服务费的剩余部分。

对于商业保险机构的服务行为和服务质量，将建立服务质量评价机制进行综合评价。综合评价结果与购买大病保险服务的清算和商业保险机构退出机制挂钩。

资金来源于医疗保险基金余额

征求意见稿还明确了大病医疗保险的资金来源。大病医疗保险基金直接从社会基本医疗保险上年或历年结余基金中划转，实行全市统筹，用人单位和参保人员不再另行支付。

此外，筹资标准不超过上一年度社会基本医疗保险基金筹集总额的5%，可接受慈善等多渠道资金。

据悉，大病医疗保险基金参照社会基本医疗保险管理模式每年核算一次。每年，大病医疗保险基金结余将返还给社会基本医疗保险基金。政策性亏损可由社会基本医疗保险累计盈余基金垫付，也可从下一年度大病医疗保险基金中列支。垫付资金报经市人民政府同意后予以列支，从社会基本医疗保险累计储蓄基金中进行支出处理。

意外伤害受重大疾病保险条例的约束

因意外伤害住院所发生的基本医疗费用，按规定由大病医疗保险基金支付。起付标准、可申报项目范围、自付比例、最高支付限额等。参照社会基本医疗保险住院基本医疗的有关规定执行。

其中，医疗费用依法由第三方承担。第三方未支付或无法确定第三方的，有权在大病医疗保险基金先行支付后向第三方索赔。

社保局工作人员解释说，意外伤害住院往往涉及第三方赔偿，因此被保险人可能不必支付相关费用，导致被保险人无法享受医疗保险相关待遇。因此，此次调整特别提到意外伤害也可以享受大病保险。